厚生労働大臣の定める掲示事項
令和7年9月1日現在
当病院は、厚生労働大臣が定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。
1.入院料について
当院は、障害者施設等入院基本料（日勤、夜勤あわせて）入院患者13人に対して1人以上の看護職員を配置しております。
なお、病棟、時間帯、休日などで看護職員の配置が異なります。
実際の看護配置につきましては、各病棟に詳細を掲示しておりますのでご参照ください。
また、入院患者50人に対して1人以上の看護補助者を配置しております。
2.入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、
褥瘡対策及び栄養管理体制について
当院では、入院の際に医師を初めとする関係職員が共同して、患者さんに関する診療計画を策定し、7日以内に文書によりお渡ししております。
また、厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準を満たしております。
3.明細書発行体制について
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、平成22年年4月1日より、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行することと致しました。
また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、平成27年4月1日より明細書を無料で発行することと致しました。
なお、明細書には使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点を御理解頂いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合の代理の方への発行も含め、自己負担のある方で明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。
4.施設届出基準等届出
当院は関東信越厚生局長に以下の届出を行っております。
| 入院基本料 | 障害者施設等入院基本料 13：1 看護 |
| 入院基本料加算 | 特殊疾患入院施設管理加算 看護補助加算 2 50：1 看護補助体制充実加算 診察録管理体制加算 データ提出加算 1 |
| 指導管理等 | 薬剤管理指導料 開放型病院共同指導料Ⅰ 医療機器安全管理料1 二次性骨折予防継続管理料3 がん性疼痛緩和指導管理料 |
| 検査 | 検体検査管理加算 (Ⅰ) |
| 画像 | CT撮影及びMRI撮影 (当院には、MRIは設置しておりません) |
| リハビリテーション | 脳血管リハビリテーションⅢ 運動器リハビリテーションⅠ 呼吸器リハビリテーションⅠ 集団コミュニケーション療法料 がん患者リハビリテーション料 |
| 手術 | 胃ろう造設術 |
| 指定 | 救急指定、労災指定、国保・社保保険医療機関指定、生活保護指定、 結核医療機関指定、身体障害者福祉法指定医、被爆者一般疾病医療機関指定 指定自立支援医療機関（更生医療） |
| 認定施設 | 日本病院会短期人間ドッグ施設 全日本病院協会日帰り人間ドッグ施設 健康保険連合会認定人間ドッグ施設 |
| 施設 | 介護老人保健施設「豊浦」 柏田診療所（有床診療所 19床） 外科・内科「天の橋立」(有床診療所 19床) 桜水会訪問看護ステーション 桜地域包括支援センター |
○入院時食事療養(Ⅰ)基準
＊管理栄養士により管理された食事を適時（夕食時間は、１８：００以降）で提供しております
〇療養環境の提供
二人部屋（室料差額料金）…5,000/日(税込)
６.保険外負担に関する事項
療養の給付と直接関係ないサービス等
当院では、生活衛生用品等費用（おむつ代、病衣貸与代、テレビ代）、文書料、診療録開示料、予防接種代等につきましては、実費でご負担いただいております
○文書料（単位:円）
| 文書名 | 金額（税込） |
| 病院規定の診断書 | 3,300 |
| 診断書（保育所入所用） | 1,100 |
| 診断書（自立支援医療） | 3,300 |
| 診断書（成年後見用） | 5,500 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 11,000 |
| 死亡診断書 | 16,500 |
| 死亡診断書（2通目以上） | 5,500 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 16,500 |
| 国民年金診断書 | 16,500 |
| 病院規定の証明書 | 5,940 |
| 来院証明書 | 550 |
| 療養証明書 | 550 |
| 国民健康保険特定疾病認定申請書 | 550 |
| おむつ使用証明書 | 1,100 |
| 治療用装具証明書 | 1,100 |
| 通院証明書 | 3,300 |
| 介護証明書 | 3,300 |
| 臨床調査個人票 | 3,300 |
| 受診状況等証明書 | 5,500 |
| 傷病証明書 | 3,300 |
| 傷病証明書（保険会社用） | 11,000 |
| 入院証明書 | 11,000 |
| 運動器損傷証明書 | 11,000 |
| 介護診断書（保険会社用） | 11,000 |
| 後遺障害証明書 | 16,500 |
| 死亡証明書 | 16,500 |
| 死体検案書 | 22,000 |
○予防接種（単位:円）
| 予防接種料金 | 金額（税込） |
| ＢＣＧ（結核予防） | 4,500 |
| 風疹 | 4,000 |
| 麻疹（はしか） | 4,000 |
| 麻疹・風疹混合（ＭＲワクチン） | 8,000 |
| おたふくかぜ（流行性耳下腺炎、ムンプス） | 4,500 |
| 三種混合（ジフテリア・破傷風・百日咳） | 5,000 |
| 二種混合（ジフテリア・破傷風） | 3,500 |
| 肺炎球菌感染症（ニューモバックス） | 7,500 |
| 肺炎球菌感染症（プレベナー20） | 12,000 |
| 日本脳炎 | 5,000 |
| Ａ型肝炎ウィルス | 6,000 |
| Ｂ型肝炎ウィルス | 6,000 |
| 水痘 | 6,000 |
| 破傷風 | 2,000 |
| 帯状疱疹(シングリックス 1回） ※2回接種 | 21,000 |
※インフルエンザワクチン、コロナワクチンはお知らせをご覧ください
〇診療記録等の開示に伴う実費金額
経費に関する実費額一覧（税込）
| 単位:円 | |
| 主治医の補足説明に関する費用 | 5,500 |
| 診療録要約書の作成費 | 5,500 |
| 診療録のコピー作成費（1枚に付き） | 33 |
| 各種検査結果表コピー作成費（1枚に付き） | 33 |
| フィルム代 （1枚に付き） | 770 |
| ＣＤ－ＲＯＭ代（1枚） | 1,650 |
| 診療記録等の開示手数料 | 1,100 |
○その他
病衣、タオル類のレンタルをご希望される方はお申し込みください
・入院セットA・・・一般の方 605円/日 （税込）
| バスタオル | 病衣 | おしぼり | フェイスタオル |
・入院Bセット・・・オムツ使用の方 １,265円/日（税込）
| バスタオル | 病衣 | おしぼり | フェイスタオル |
・オムツ代・・・オムツを用意しておりますので希望される方はお申し込み下さい。
※請求は使用枚数分です
| （税込） | |
| オムツカバー | ２2０円 |
| 板オムツ | １1０円 |
| パンツ型オムツ | ２2０円 |
2.病室※（税込み）…二人部屋（室料差額料金）…５，０００/日
（201号室・202号室・301号室・302号室・317号室）
※管理上、病室・病棟の変更および一時的に男女混合となる場合もございます。
予めご了承下さい。
〇テレビ貸出 …110円/日（税込）
〇理容料 …3,143円/回（税込）
〇私物洗濯について
・病院と契約して業者が洗濯物を回収し有料にて洗濯を行っております
【流れ】
① 病院での洗濯を希望される方は下記売店にてお申込みをしていただきます。
② 洗濯物回収袋（５０ｃｍ×４０ｃｍ大）をお受け取り下さい。
③ 一袋につき…6００円（税込）お支払い
※ 退院などで契約を解除した場合には、利用された回数分のみお支払いください。
〇診療記録等の開示に伴う実費金額一覧表
| ① 主治医の補足説明に関する費用 | 5,000円 |
| ② 診療録要約書の作成費 | 5,000円 |
| ③ 診療録のコピー作成費（1枚に付き） | 30円 |
| ④ 各種検査結果表コピー作成費（1枚に付き） | 30円 |
| ⑤ フィルム代 （1枚に付き） | 700円 |
| ⑥ ＣＤ－ＲＯＭ代（1枚） | 1,500円 |
| ⑦ 診療記録等の開示手数料 | 1,000円 |
